Заболевания / Острые отравления / Принципы оказания неотложной помощи

Диагностика острых отравлений основана на определении вида вызвавшего заболевание химического препарата по клиническим проявлениям «избирательной токсичности» и последующей его идентификации методами лабораторного химико-токсикологического анализа. Все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные центры по лечению отравлений или больницы скорой помощи.

Методы активной детоксикации организма. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд. Для промывания желудка используют 12—15 л воды комнатной температуры (18-20 °С) порциями по 300-500 мл. При тяжелой интоксикации у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами и др.), желудок промывают повторно 2-3 раза в первые сутки после отравления, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном тракте может депонироваться значительное количество невсосавше-гося токсического вещества. По окончании промывания в желудок вводят 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или вазелинового масла в качестве слабительного средства. Для адсорбции находящихся в пищеварительном тракте токсических веществ применяют активированный уголь с водой (в виде кашицы по 1 столовой ложке внутрь до и после промывания желудка) или 5-6 таблеток карболена. В коматозном состоянии больного при отсутствии кашлевого и гортанного рефлексов с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути желудок промывают после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Назначение рвотных средств (апоморфин) и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки противопоказано у больных раннего детского возраста (до 5 лет), в сопорозном или бессознательном состоянии, а также у лиц, отравившихся прижигающими ядами. Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1 столовой ложке внутрь до и после промывания желудка или 5-10 таблеток карболена. Для удаления токсических веществ, депонированных в тонком кишечнике, применяют «кишечный лаваж» методом зондирования кишечника с помощью эндоскопа и его промывания специальным электролитным раствором.

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз-лекарственных средств местно применяют холод на 6-8 ч. Показаны также введение в место инъекций 0,3 мл 0,1% раствора адреналина и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше участка попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего на чистый воздух, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, провести ингаляцию кислорода. Лечение зависит от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне поражения, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмывание кожных покровов проточной водой.

При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) следует провести их промывание с помощью клизм, спринцевания и т. д. Основным способом консервативного лечения отравлений служит метод форсированного диуреза, основанный на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (фуросемид или лазикс), способствующих резкому возрастанию диуреза. Метод является основным способом консервативного лечения отравлений, он показан при отравлениях водорастворимыми веществами, когда они выводятся из организма преимущественно через почки. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов. В простых случаях можно ограничиться приемом внутрь 1,5—2 л воды в течение получаса или лучше жидкости, получаемой при растворении оральной регидрационной соли. Через 1 ч при отсутствии спонтанного диуреза вводят лазикс. При тяжелых отравлениях с развитием гиповоле-мии ее компенсируют сначала путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез) и 5% раствора глюкозы в объеме 1—1,5 л. Одновременно определяют концентрацию токсического вещества в крови и моче, уровень электролитов, гематокрит. Больным устанавливают постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннитола вводят в/в струйно в течение 10-15 мин в дозе 1 г/кг. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость в/в введения раствора должна соответствовать скорости диуреза (800-1200 мл/ч). Этот цикл при необходимости повторяют через 4-5 ч до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла и восстановления осмотического равновесия. Лазикс вводят внутривенно в дозе 80-200 мг. Следует учитывать, что при повторном его применении возможны значительные потери электролитов (особенно калия), поэтому в процессе и по окончании лечения методом форсированного диуреза необходимы контроль за содержанием электролитов (калий, натрий, кальций) в крови и гематокритом с последующей компенсацией обнаруженных нарушений водно-электролитного равновесия. При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7,0), а также при отравлениях гемолитическими ядами показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью в/в капельно вводят 500-1500 мл/сут 4% раствора гидрокарбоната натрия с одновременным контролем кислотно-основного состояния для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН более 8,0). Использование форсированного диуреза позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечнососудистой недостаточностью (стойкий коллапс), застойной сердечной недостаточности, нарушении функции почек с олигурией, азотемией. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза заметно снижена. Гемодиализ — эффективный метод лечения отравлений диализующимися токсическими веществами, способными проникать через полупроницаемую мемб- рану диализатора. Метод применяют как мероприятие неотложной помощи в раннем токсикогенном периоде отравлений, когда яд определяют в крови с целью его ускоренного выведения из организма. По скорости очищения крови от ядов (клиренсу) гемодиализ в 2-3 раза превосходит метод форсированного диуреза. В плановом порядке гемодиализ широко используют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием различных нефротоксических ядов. Противопоказанием к применению гемодиализа является острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, некомпенсированный токсический шок). Перитонеальный диализ используют для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара. При острых отравлениях перитонеальный диализ проводят прерывистым методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую посредством полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят диализирую-щую жидкость следующего состава: хлорид натрия — 8,3 г, хлорид калия — 0,3 г, хлорид кальция — 0,3 г, хлорид магния — 0,1 г, глюкоза — б г на 1 л дистиллированной воды; рН раствора устанавливают в зависимости от типа реакции токсического вещества добавлением гидрокарбоната натрия (при кислой реакции) до получения его 2% раствора или глюкозы (при щелочной реакции) до получения ее 5% раствора. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 °С, вводят в количестве 2 л и через каждые 30 мин заменяют. Перитонеальный диализ по клиренсу токсических веществ не уступает методу форсированного диуреза и может применяться одновременно с ним. Важным достоинством этого метода является возможность его использования без снижения эффективности по клиренсу даже при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Противопоказанием к перитонеаль-ному диализу служат выраженный спаечный процесс в брюшной полости и беременность больших сроков. Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через специальную колонку (детоксика-тор) с активированным углем или другим видом сорбента — эффективный метод удаления ряда токсических веществ из организма. Операция замещения крови (ОЗК) реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими образование метгемоглобина, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и пр. Для замещения крови используют 2-3 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или такое же количество одногруппной резус-совместимой трупной (фибринолизной) крови. Для выведения крови у пострадавшего катетеризируют большую поверхностную вену бедра, а переливание донорской крови осуществляют под небольшим давлением из аппарата Боброва также через катетер в одну из кубитальных вен. Необходимо строгое соответствие объема вводимой и выводимой крови; скорость замещения должна составлять не более 40-50 мл/мин. Для предупреждения тромбирования катетеров в/в вводят 5000 ЕД гепарина. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, в/м вводят по 10 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 1000 мл перелитой крови. Около 10-20% объема переливаемой крови должны составлять плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин) для улучшения ее реологических свойств. После операции необходим контроль и коррекция электролитного и кислотно-основного состояния крови. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксика-ции. Операция противопоказана при острой сердечнососудистой недостаточности.

Специфическая (антидотная) терапия (табл.) при острых отравлениях может проводиться в следующих основных направлениях.

1. Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в пищеварительном тракте: например, введение в желудок различных сорбентов (яичного белка, активированного угля, синтетических сорбентов), препятствующих резорбции ядов (химические противоядия контактного действия).

2. Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия): например, использование тиоловых и ком-плексообразующих веществ (унитиол, ЭДТА) для образования растворимых соединений (хелатов) с металлами и ускоренного выделения их с мочой посредством форсированного диуреза.

3. Выгодное изменение путей биотрансформации токсических веществ с помощью использования антиметаболитов: например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом и этиленглико-лем, что позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соединений («летальный синтез») — формальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты.

4. Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме (биохимические противоядия): например, при отравлении фосфорорганическими соединениями применение реактиваторов холинэстеразы (дипироксим), позволяющих нарушить связь ядов с ферментами.

5. Фармакологический антагонизм в действии на одни и те же биохимические системы организма (фармакологические противоядия). Так, антагонизм между, атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпи-ном позволяет ликвидировать многие опасные симптомы отравления этими препаратами. Специфическая (антидотная) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней «токсикогешюй» фазе острых отравлений и может быть использована лишь при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм.

6. Использование противоядных сывороток для уменьшения токсического влияния животных токсинов (иммунологические противоядия): например, противозмеиная поливалентная сыворотка.

Симптоматическая терапия определяется клиническими проявлениями интоксикации. Психоневрологические расстройства при острых отравлениях возникают вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз) и развившихся в результате интоксикации поражений других органов и систем, в первую очередь печени и почек (эндогенный токсикоз). Наиболее тяжелыми психоневрологическими расстройствами при острых отравлениях являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Если лечение токсической комы требует строго дифференцированных мероприятий, то психоз купируют современными психотропными средствами (аминазин, галоперидол, виадрил, оксибутират натрия) независимо от вида отравления. Неотложной помощи требует развитие судорожного синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом, фосфорорганическими инсектицидами и пр. Прежде всего следует восстановить проходимость дыхательных путей и ввести в/в 4-5 мл 0,5% раствора диазепама; при необходимости инфузию повторяют через 20-30 с до 20 мл суммарно. В тяжелых случаях показан эфирно-кислородный наркоз с миорелаксантами. При судорожных состояниях и токсическом отеке мозга (при отравлении угарным газом, барбитуратами, этиленгликолем и др.) возможно развитие синдрома гипертермии (дифференцировать от лихорадочных состояний при пневмонии). В этих случаях необходимы краниоцеребральная гипотермия, повторные спинномозговые пункции, в/и введение литической смеси: 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) и 10 мл 4% раствора амидопирина. Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в различных клинических формах. Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. В этих случаях необходимо удалить рвотные массы из полости рта и зева, отсосать слизь из глотки при помощи электроотсоса, вывести язык языкодержа-телем и вставить воздуховод. При резко выраженной саливации и бронхорее вводят п/к 1 мл 0,1% раствора атропина (при необходимости повторно). Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани при отравлении прижигающими ядами, необходима срочная операция — нижняя трахеостомия. Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений, что обусловлено поражением иннервации дыхательной мускулатуры. В этих случаях необходимо искусственное, по возможности аппаратное дыхание, которое лучше проводить после предварительной интубации трахеи. Легочная форма нарушений дыхания связана с развитием патологического процесса в легких (острая пневмония, токсический отек легких, трахеобронхит и др.). Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсическом отеке легких следует вводить 30-60 мг преднизолона в/в с 20 мл 40% раствора глюкозы (при необходимости — повторно), 100-150 мл 30% раствора мочевины в/в или 80-100 мг лазикса, применять окисгенотерапию. Дополнительно применяют аэрозоли (с помощью ингалятора) е димедролом, эфедрином, новокаином, стрептомицином. При отсутствии ингалятора эти же препараты следует вводить парентерально в обычных дозах. Наиболее тяжелым клиническим проявлением этих изменений служит развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, отек легких). Острая пневмония — наиболее распространенная причина поздних дыхательных осложнений при отравлении, особенно у больных в коматозном состоянии или при ожогах верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами. В связи с этим во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением дыхания необходима ранняя антибактериальная терапия (в/м не менее 12 млн ЕД пенициллина). При недостаточном эффекте следует увеличить дозу антибиотиков и расширить спектр применяемых препаратов. Особую форму нарушений дыхания составляет гемическая гипоксия при гемолизе, метгемоглобине-мии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами; особое значение в течении данной патологии имеют оксигенотерапия и специфическая антидотная терапия. К ранним нарушениям функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления относится экзотоксический шок, возникающий при большинстве тяжелых острых интоксикаций. Он проявляется падением АД, бледностью кожных покровов, тахикардией и одышкой; развивается* декомпенсированный метаболический ацидоз. При исследовании гемодинамических показателей в этот период отмечается снижение объема циркулирующей крови и плазмы, падение центрального венозного давления, уменьшение ударного и минутного объема сердца, что свидетельствует о развитии относительной или абсолютной гиповолемии. В подобных случаях необходимо в/в капельное введение плазмозамещаю-щих жидкостей (полиглюкин, гемодез) и 10-15% раствора глюкозы с инсулином до восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального и центрального венозного давления (иногда до 10-15 л/сут). Для успешного лечения гиповолемии необходимо одновременное проведение гормональной терапии (преднизолон в/в до 500-800 мг в сутки). При метаболическом ацидозе в/в капельно вводят 300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. При отравлении прижигающими ядами (кислоты и щелочи) необходимо купировать болевой синдром с помощью в/в введения глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5% раствора глюкозы, 50 мл 2% раствора новокаина), применения наркотических анальгетиков или нейро-лептанальгезии. При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими на сердце (хинин, вератрин, хлорид бария, пахикарпин и др.), возможны нарушения проводимости (резкая брадикардия, замедление внутрисердечной проводимости) с развитием коллапса. В подобных случаях вводят в/в 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 5-10 мл 10% раствора хлорида калия. Острые дистрофические изменения миокарда относятся к более поздним осложнениям отравлений и выражены тем отчетливее, чем длительнее и тяжелее протекает интоксикация. На ЭКГ обнаруживают при этом изменения фазы реполяризации (снижение сегмента ST, сглаженный и отрицательный зубец Г). В комплексной терапии острой токсической дистрофии миокарда следует использовать лекарственные препараты, улучшающие обменные процессы (витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ и т.д.) Поражение почек (токсическая нефропат ия) возникает при отравлениях нефротоксически-ми ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, тетрахло-рид углерода и др.), гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный, купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоре-нальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности. Применение гемодиализа в раннем периоде острых отравлений нефро-токсическими ядами позволяет вывести эти вещества из организма и предупредить поражение почек. При отравлениях гемолитическими ядами и миоглобину-рии хороший эффект оказывает ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза. Консервативное лечение острой почечной недостаточности осуществляют под ежедневным контролем электролитного состава крови, содержания мочевины и креатинина в крови и рентгенологическим контролем задержки жидкости в легких. В комплексе лечебных мероприятий рекомендуется проведение па-ранефральной новокаиновой блокады, в/в капельное введение глюкозо-новокаиновой смеси (300 мл 10% раствора глюкозы, 30 мл 2% раствора новокаина), а также ощелачивание крови посредством в/в введения 300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия). Показаниями к гемодиализу служат * отчетливая гиперкалиемия, высокий уровень мочевины в крови (свыше 2 г/л), значительная задержка жидкости в организме. Поражение печени (токсическая гепа-топатия) развивается при острых отравлениях «печеночными» ядами (дихлорэтан, тетрахлорид углерода), некоторыми растительным ядами (мужской папоротник, грибы) и лекарствами (акрихин). Клинически проявляется увеличением и болезненностью печени, иктеричностью склер и кожных покровов. При острой печеночной недостаточности обычно возникают церебральные расстройства — двигательное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, комой (ге-патаргия), и явления геморрагического диатеза (носо- вые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, в кожу и слизистые оболочки). Поражение печени часто сочетается с поражением почек (печеноч-но-почечная недостаточность). Важнейшим способом лечения печеночно-почечной недостаточности является массивный плазмаферез. Удаляют 1,5-2 л плазмы с помощью центрифуги или специального сепаратора. Удаляемую плазму восполняют свежезамороженной плазмой в количестве 1,5-2 л, солевыми растворами. При неотложной терапии применяют витамины -внутримышечно 2 мл 5% раствора витамина В6, 2 мл 2,5 % раствора никотинамида, 100 мкг цианокобола-мина (витамина В12)- Целесообразно в/в введение 20-40 мл 1% раствора глутаминовой кислоты, 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты, до 40 мл/сут 5% раствора унитиола, 200 мг кокарбоксилазы. Внутривенно ка-пельно дважды в сутки вводят по 750 мл 10% раствора глюкозы, а в/м инсулин по 16-20 ЕД/сут. Эффективным методом лечения острой печеночной недостаточности является бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введением в печень лекарственных препаратов, дренирование грудного протока, гемосорбция. В тяжелых случаях печеночно-почечной недостаточности рекомендуется проведение гемодиализа или замещения крови.

Таблица. Основные лекарственные препараты для специфического (антидотного) лечения острых отравлений токсическими веществами.

Наименование антидота
Виды токсических веществ